ARTIGO EM RESUMO: A importância
da fisioterapia na redução da síndrome do imobilismo
em pacientes acamados
Karen Alessandra
Correa da Silva1
karenzinha_ale@msn.com
Dayana Priscila Maia
Mejia2
Pós-graduação em
Terapia Intensiva– Faculdade Ávila
De acordo com Farias e Neto (2008), a Síndrome do Imobilismo
trata-se de um conjunto de
alterações que ocorrem em indivíduos que permanecem acamados
por um longo período.
Essas alterações podem afetar todos os sistemas do corpo e
seus efeitos comprometem a
funcionalidade do paciente, impedindo a interação e
participação deste indivíduo na
sociedade, podendo também modificar o seu estado emocional.
Silva et al. (2010) informam que para que se chegue ao
diagnóstico da Síndrome do
Imobilismo deve ser levado em consideração à presença de
dois critérios:
- Um critério maior, que pode ser um déficit cognitivo de
médio à grave e a presença de
contraturas e;
- Um critério menor, que abrange as alterações cutâneas,
como a úlcera de decúbito ou
pressão e descamações da pele, dificuldade de deglutir,
incontinência, além de perda parcial
ou total da fala e entendimento da linguagem. O paciente é
diagnosticado com essa síndrome
quando apresenta um critério maior e, pelo menos, dois
menores.
Geralmente, o sistema musculoesquelético é o mais acometido
pelo imobilismo, seguido das
alterações tegumentares, que promovem a formação de úlceras
de pressão, especialmente em
lugares com pouco tecido adiposo e nos locais de
proeminências ósseas (HALAR E BELL,
2002).
Dentro do período de imobilidade no leito, o sistema
cardiovascular também apresenta
alterações em seu funcionamento, sendo que no quadro de
complicações de maior relevância
encontram-se a hipotensão postural e a trombose venosa
profunda (TVP) (SILVA et al.,
2010).
Falta de apetite, diminuição de volume plasmático e da
absorção de nutrientes, desidratação e
dificuldade no esvaziamento da bexiga por fraqueza da
musculatura do abdome e do assoalho
pélvico também são manifestações presentes na síndrome do
imobilismo (SANTOS, 2008).
No sistema respiratório, as ameaças mais comuns são a perda
de trocas gasosas eficazes
devido a uma alteração na relação V/Q (ventilação/perfusão),
diminuição dos movimentos
diafragmáticos e da musculatura intercostal por perda de
força muscular, e aumento da
freqüência cardíaca devido a uma redução da respiração
alveolar, que se torna mais
superficial (HANSON, 2002).
Para Badaró e Guilhem (2008), a fisioterapia pode atuar na
reversão dos sintomas da
síndrome do imobilismo através da redução da dor; manutenção
da força muscular e
exercícios de amplitude de movimento, evitando encurtamentos
musculares, atrofias e
contraturas; estimulação às mudanças de decúbito,
independência nas AVD’s e deambulação;
auxílio na resolução de patologias pulmonares e orientações
para a prevenção de
complicações circulatórias, formação de edema e escaras,
além de reeducação postural.
Herbert e Xavier (2003) informam que geralmente o sistema
musculoesquelético é o mais
acometido pelo imobilismo, as limitações funcionais podem
prejudicar as transferências,
posturas e movimento no leito e em cadeiras de rodas,
dificultar as AVD`s, alterar o padrão da
marcha e aumentar o risco de formação de úlceras de pressão.
Estudos mostram que o imobilismo a partir de 12 a 15 dias já
pode gerar muitas alterações no
sistema músculo esquelético (HANSON, 2002).
Para Gooldman e Snider (2002), nos músculos ocorrem a
diminuição no nível de glicogênio e
ATP, da atividade muscular que pode comprometer a capacidade
oxidativa, diminuição da
síntese protéica, da força muscular e do número de
sacômeros. Ocorre atrofia das fibras
musculares tipo I e II, diminuição do torque, incoordenação
pela fraqueza generalizada,
resultando em má qualidade de movimento, dor e desconforto
(imobilidade induz a um
processo inflamatório tecidual com liberação de substâncias
que estimulam os receptores
locais de dor).
Herbert e Xavier (2003) salientam que nas articulações pode
ocorrer atrofia da cartilagem
com desorganização celular nas inserções ligamentares,
proliferação do tecido fibrogorduroso
e consequentemente espessamento da sinóvia e fibrose
capsular.
Segundo Hansen (2002), nos ossos ocorrem diminuição da massa
óssea total devido ao
aumento da atividade osteoclástica e diminuição da atividade
osteoblástica, aumento da
excreção de cálcio (máxima atividade osteoclástica).
Como resultado de todas as alterações do sistema ósseo,
articular e muscular, podem
surgir complicações como contraturas articulares,
hipotrofia, atrofia muscular e osteoporose.
Atualmente, uma das funções mais importantes do
fisioterapeuta na unidade hospitalar é a retirada precoce do
paciente do leito, evitando assim,
diversas patologias associadas ao repouso prolongado
(SANTOS, 2008).
Os efeitos imediatos da imobilidade observados são aqueles
associados com o decúbito, sendo
acompanhados dentro de 24 a 48 horas por alterações no
sistema cardiopulmonar e músculo –
esquelético. Os efeitos deletérios desta postura têm sido
documentados, quanto mais severa 5
for a doença do paciente, mais confinado o indivíduo estará
no leito e maior será o risco de
complicações multisistêmicas (FROWNFELTER,2004).
Pacientes criticamente doentes podem sofrer sérias
complicações respiratórias devido à
retenção de secreções que tendem a acumular perifericamente
nas posições dependentes da
gravidade, provocando fechamento de pequenas vias aéreas
(KLEMIC,1988). O decúbito
prolongado favorece a redução dos volumes e capacidades
pulmonares, particularmente da
capacidade residual funcional (FROWNFELTER, 2004). A
associação do déficit do
mecanismo de tosse e do movimento ciliar pode causar um
padrão respiratório superficial,
dificultando a eliminação de secreções e criando um terreno
propício para o desenvolvimento
de infecções como pneumonias e consequentemente atelectasias
(OLIVEIRA, 1999,
KRASNOFF, 1999), e quando pode será agravado pela pouca
ingesta de líquidos,
desidratação ou uso de medicamentos que podem deixar
secreções mais espessas ou
interferirem no movimento respiratório.
Conforme DeLisa (1993), durante o imobilismo, no que diz
respeito a volume de ar corrente,
volume minuto, capacidade respiratória máxima, capacidade
vital e capacidade de reserva
funcional, podem sofrer uma redução de 25% a 50%.
Krasnoff (1999), relata que aproximadamente 600cc de fluido
extracelular pode ser perdido
nas trocas intracelular e, extracelular e diurese a partir
do segundo dia de repouso na cama e
tanto quanto 15% a 20% de perda de volume em duas semanas.
Os músculos respiratórios debilitados podem impedir expansão
da parede do tórax e podem
impedir a troca adequada de ar. O oxigênio celular reduzindo
pode inibir a síntesede colágeno
necessário para cicatrização do tecido (KRASNOFF, 1999).
A ventilação deficiente durante o período de imobilização
pode aumentar a concentração de
dióxido de carbono venoso ou arterial, podendo ocasionar uma
acidose respiratória. Sem
intervenção, a acidose respiratória pode levar a falência
respiratória ou cardíaca e a morte.
Oliveira, (1999), ressalta que durante o imobilismo há um
predomínio do catabolismo com
balanço negativo de nitrogênio, cálcio, fósforo, enxofre,
sódio e potássio. A perda diária de
nitrogênio é de 2g/dia para o indivíduo sadio, sendo que
esta taxa aumenta com repouso
prolongado, pois há um estado de hipoproteinemia. O aumento
desta perda inicia no 5º e 6°
dia de imobilização, sendo máxima na 2ª semana.
Os efeitos da imobilização no sistema cardiovascular com
mais freqüência são: diminuição do
volume total de sangue, do volume de plasma e da massa de
glóbulos vermelhos e da
concentração de hemoglobina. Há também uma diminuição do
consumo máximo de oxigênio
e na tolerância ortostática. As freqüências cardíacas basal
e máxima elevam-se durante a
imobilização (KLEMIC, 1988; FROWNFELTER, 2004).
Com ocomprometimento do desempenho do sistema cardiovascular
há um aumento da
freqüência cardíaca de repouso, onde o pulso aumenta um
batimento por minuto a cada 2 dias.
Após 3 semanas, são necessários de 26 a 72 dias de atividade
contínua para retornar o nível
prévio ao repouso, o que corresponde a uma redução de 25% do
desempenho
cardiovascular.(OLIVEIRA, 1999).
Além disso, há uma elevação da pressão arterial sistólica
pelo aumento da resistência
periférica, e o tempo de ejeção sistólico absoluto e de
diástole é encurtado, diminuindo o
volume sistólico (OLIVEIRA, 1999; ROWLAND, 2000).
A hipotensão ortostática e a taquicardia podem resultar como
tentativas do coração compensar
a queda deste volume. A inativação dos barroreceptores,
localizados dentro da artéria carótida
e aorta e mecanoceptores na parede do coração tentam
compensar estas alterações
contribuindo para a instabilidade hemodinâmica (KRASNOFF,
1999).
Oliveira (1999), ressalta ainda que em longos períodos de
imobilidade, há uma redução
progressiva do volume sangüíneo plasmático, tendo a máxima
redução em tornodo 6°dia de
imobilização, com um aumento da viscosidade sangüínea e maior
risco de fenômenos trombo-
embólicos. Como Medidas de prevenção das complicações
tromboembólicas, esse autor cita o
uso profilático de heparina, compressão externa intermitente
dos membros inferiores,
envoltórios elásticos, exercícios ativos e mobilização
precoce.
Os efeitos da imobilização no sistema músculo – esquelético
incluem, a diminuição da massa
óssea e na força muscular, mudanças no tecido conectivo
periarticular e intra – articular e
perda da densidade óssea (KLEMIC in MACKENZIE, 1988).
Essas alterações foram confirmadas por Frownfelter (2004),
que afirmaram que com apenas
poucos dias de restrição ao leito, os músculos esqueléticos
atrofiam resultando em fraqueza,
incoordenação e dificuldade de equilíbrio. A redução da
força muscular, segundo
MacNeil(2002) e Oliveira (1999), pode ser de 10 a 15% por
semana, reduzindo assim o torque
e coordenação pela fraqueza generalizada, resultando em má
qualidade de movimento.
Em um estudo realizado por Videira et al (2004), com o
objetivo de quantificar a perda de
massa muscular em pacientes internados numa unidade de
terapia intensiva e avaliar seu
impacto na recuperação após alta da mesma, o autor concluiu
que houve uma expressiva
diminuição de massa muscular, apesar dos pacientes receberem
fisioterapia diariamente. Mas
não foi possível estabelecer uma correlação entre a perda de
massa muscular e o impacto na
recuperação das atividades motoras após a alta da Unidade de
Terapia Intensiva. Booth
(1982), cita como efeito da imobilização a redução da
síntese protéica, que pode ser
observada já na sexta hora de imobilização. Este autor
ressalta ainda que esta provavelmente é a primeira causa de atrofia muscular.
A mobilidade dos pacientes retidos no leito não é tão
restrita como se imagina. Os leitos
hospitalares permitem que os pacientes sejam posicionados
passivamente de várias maneiras,
ao serem utilizados os mecanismos para flexionar o joelho,
para levantar ou baixar a 7
cabeceira. Quando a mudança de posição da cama estiver
combinada com a mudança de
decúbito do paciente (de dorsal para ventral), uma série de
movimentos torna-se acessível
(KLEMIC in MACKENZIE, 1998). As intervenções em pacientes
restritos ao leito podem
diminuir as mudanças fisiológicas desfavoráveis e
complicações geradas pela imobilidade. A
hidratação adequada, atividades físicas diárias são algumas
das medidas que podem prevenir
descondicionamento musculo-esquelético e complicações de
pele.
Muitas destas intervenções, como exercícios para membros
inferiores, podem beneficiar
vários sistemas ao mesmo tempo, pois afetam tanto os ossos
longitudinais, como ajuda a
promover o tônus muscular e melhora a condição
cardiovascular e, ainda, ajudam na redução
da perda de cálcio (KRASNOFF , 1999)
É fundamental que o fisioterapeuta além da preocupação
quanto à melhora da capacidade
respiratória, tenha muita atenção a capacidade motora,
tentar atuar juntamente pode trazer
grandes benefícios ao paciente acamado como:
Evitar
atrofia muscular e manter e/ou restaurar amplitude articular;
Prevenir trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pneumonias e
hipotensão
postural;
Aliviar a dor;
Diminuir ou prevenir edemas;
Melhora do condicionamento cardiovascular;
Reduzir o tempo de internação
Restaurar a funcionalidade para atividades de vida diária (AVDs);
Preparar para deambulação, quando o paciente tiver tais condições.
O Tratamento pode ser feito com exercícios passivos,
ativo-assistido, ativo-livre, ativoresistido, isométricos. Promover a
reeducação postural, a conscientização corporal, o
relaxamento muscular, estimular movimentação no leito e
independência nas atividades.
Embora a função respiratória em pessoas normais possa ser
adversamente afetada pela
imobilização, pacientes criticamente imobilizados podem
sofrer sérias complicações
respiratórias devido a retenção de secreções (VOJVODIC,
2005).
É atividade privada do fisioterapeuta, executar métodos e
técnicas fisioterapêuticas com
finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a
capacidade física do paciente (Decreto Lei
n. 938 de 13 de outubro de 1969). Para cumprir esta
prerrogativa legal, o profissional
fisioterapeuta ou acadêmico de fisioterapia em suas
atividades acadêmicas deve ter como
prioridade, realizar uma avaliação a fim de identificar
todas as alterações físicas que
determinam o déficit funcional do paciente.
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Dr. Alexandre fisioterapeuta em natal CREFITO-1/7221-LFT
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